宿州市人民政府關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的實施意見

宿政發(fā)〔2021〕12號

 

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

為堵塞醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理漏洞，著力維護醫(yī)?；鸢踩?，切實加強我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕4號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）等精神，結(jié)合我市實際，制定本實施意見。

一、總體要求

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，按照省委省政府、市委市政府工作部署，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，深入推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革。綜合運用行政監(jiān)管、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化監(jiān)管、社會監(jiān)督、信用管理、第三方評估等手段，進一步強化聯(lián)合監(jiān)管，壓實主體責(zé)任，健全監(jiān)督檢查制度，推進綜合治理。對欺詐騙保問題嚴(yán)處快查、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌^程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管。加快形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位、多層次監(jiān)管格局，切實維護醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推進醫(yī)保事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

二、工作舉措

（一）強化常態(tài)化監(jiān)管機制。

1．嚴(yán)格定點協(xié)議管理。切實加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。按照國家、省醫(yī)保相關(guān)政策完善協(xié)議文本，明確雙方權(quán)利義務(wù)。規(guī)范協(xié)議管理，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)履約責(zé)任。在定點醫(yī)藥機構(gòu)資格評估過程中，堅持嚴(yán)格審核把關(guān)，對存在財務(wù)制度不健全，造成無賬可查、無源可溯等情況的不予定點。定期簽訂協(xié)議，加強服務(wù)協(xié)議及醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期開展稽核檢查，經(jīng)查實存在嚴(yán)重欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為的，按照協(xié)議約定解除醫(yī)保協(xié)議，并依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

2．強化醫(yī)保醫(yī)師管理。醫(yī)保部門與涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)護人員簽訂服務(wù)協(xié)議，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)護人員。實行醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，根據(jù)醫(yī)保違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應(yīng)積分，扣完年度積分即暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

3．堅持全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實屬地管理責(zé)任，各級醫(yī)保部門統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)力量，每年對區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)上一年度醫(yī)?；鹗褂们闆r至少開展一次全覆蓋現(xiàn)場檢查。市醫(yī)保局對各縣區(qū)全覆蓋檢查落實情況進行抽查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等。排在第一位的是牽頭責(zé)任單位，下同）

4．開展飛行檢查。落實飛行檢查工作制度，完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范。市級醫(yī)保部門按照“雙隨機一公開”原則，針對智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報和各級部門轉(zhuǎn)（交）辦的問題線索等，采取“四不兩直”方式，聯(lián)合有關(guān)部門，開展突擊檢查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局等）

5．組織交叉互查。市級醫(yī)保部門每年組織縣區(qū)交叉互查，統(tǒng)籌下級醫(yī)保部門監(jiān)管力量開展跨行政區(qū)域檢查；縣區(qū)醫(yī)保部門每年組織各醫(yī)共體牽頭單位開展交叉互查，或者跨行政區(qū)域與其他縣區(qū)醫(yī)保部門組織開展交叉互查。防止人情干擾，提升檢查實效。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

6．注重清底徹查。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，盯住不放、全面起底、深挖徹查。協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)各方監(jiān)管力量，通過病歷核查、走訪調(diào)查等方式，依法依規(guī)對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)法定有效追訴期內(nèi)的所有病歷進行逐一核查，確保其騙保問題見底清零。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局等）

7．強化專項整治。針對舉報反映強烈、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問題開展專項整治，靶向糾治各類典型違法違規(guī)行為。視情開展專項整治“回頭看”。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局等）

8．加強監(jiān)管力量。建立健全市、縣區(qū)兩級醫(yī)保基金監(jiān)管機構(gòu)，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。高度重視醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍建設(shè)，注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員，增強醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)班子業(yè)務(wù)能力。完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，推進網(wǎng)格化管理。落實日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費保障。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局等）

9．實施駐點監(jiān)督。實施醫(yī)保基金監(jiān)管駐點督導(dǎo)制度，由醫(yī)保部門向縣域醫(yī)共體牽頭單位等基金使用占比較高的定點醫(yī)療機構(gòu)，或者受到舉報投訴較多、違規(guī)頻次較高的定點醫(yī)療機構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員，開展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

10．實行聯(lián)系督導(dǎo)。建立基金監(jiān)管聯(lián)系督導(dǎo)制度，對下級醫(yī)保部門基金監(jiān)管工作職責(zé)履行、監(jiān)督檢查落實及宣傳警示開展等情況進行督促指導(dǎo)，及時了解醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在困難和工作建議。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（二）強化聯(lián)合監(jiān)管機制。

11．明確部門監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)保部門要切實發(fā)揮牽頭作用，強化主責(zé)意識，認(rèn)真履行醫(yī)?；鹨?guī)范支付的責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人要直接參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)行為；公安部門要加大對欺詐騙保案件的偵辦查處力度；審計機關(guān)要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)。其他相關(guān)部門要堅決扛起行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，形成合力。（責(zé)任單位：宿州市維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

12．推進部門信息共享。充分利用數(shù)據(jù)平臺，加強部門間信息共享。積極推進戶籍信貧致貧監(jiān)測對象信息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵息、死亡信息、參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返住因信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。（責(zé)任單位：市數(shù)據(jù)資源局、市公安局、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務(wù)局等）

13．常態(tài)開展部門會商。在市、縣（區(qū)）兩級維護醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、人力資源和社會保障等部門定期會商，分析研判醫(yī)保基金監(jiān)管形勢，討論醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的重大問題，協(xié)同推進重點案件查處。（責(zé)任單位：宿州市維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員單位）

14．建立案件移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時移送相關(guān)部門查處或者商請聯(lián)合查處。對查實的違法違規(guī)線索，及時移交相關(guān)部門，綜合運用司法、行政等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位和個人，提升懲處威懾力。對存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門依法作出罰款、停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任；對涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)處理。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等）

15．推行醫(yī)保信用監(jiān)管。開展醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，圍繞醫(yī)保法律法規(guī)和政策落實情況、醫(yī)?；鸸芾碇贫冉?zhí)行情況、醫(yī)?；鹨?guī)范使用情況等，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人開展信用評價。強化信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市發(fā)改委等）

16．探索異地協(xié)同監(jiān)管。認(rèn)真落實醫(yī)?；鹗褂镁歪t(yī)地管理責(zé)任，加大對異地就醫(yī)費用監(jiān)管。對市域外異地就醫(yī)的，通過發(fā)送協(xié)查函等方式商請就醫(yī)地醫(yī)保部門進行核查，必要時組織力量在就醫(yī)地醫(yī)保部門支持下開展實地檢查。同時，在已與徐州簽訂《異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同聯(lián)查合作協(xié)議》的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索推動建立與長三角地區(qū)其他城市異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，加強信息共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開展聯(lián)審互查。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（三）強化社會監(jiān)管機制。

17．實行舉報獎勵制度。暢通電話、網(wǎng)絡(luò)、來信來訪等投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。認(rèn)真落實舉報獎勵制度，對查實的舉報線索，按照《宿州市醫(yī)療保障局 宿州市財政局關(guān)于印發(fā)<宿州市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵實施辦法>的通知》（宿醫(yī)保秘〔2021〕14號）給予舉報人相應(yīng)獎勵。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局等）

18．聘請社會監(jiān)督員監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體工作者和群眾代表擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等的醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M行廣泛深入監(jiān)督。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

19．借助第三方力量監(jiān)管。以政府購買服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專業(yè)優(yōu)勢。聘請醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財務(wù)、審計、統(tǒng)計及商業(yè)保險等第三方機構(gòu)及專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財務(wù)審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市銀保監(jiān)分局等）

20．定期曝光典型案例。嚴(yán)格按照《國家醫(yī)保局關(guān)于建立基金監(jiān)管重大案情曝光臺的通知》要求，通過網(wǎng)站、新聞發(fā)布會、微信公眾號、廣播電視臺、報紙等新聞媒體或公共平臺，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保典型案件，切實增強震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會輿論。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（四）強化醫(yī)藥機構(gòu)自主監(jiān)管機制。

21．推動醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保局《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全醫(yī)保管理、財務(wù)、價格、統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量安全等內(nèi)控制度，規(guī)范設(shè)置內(nèi)部醫(yī)保管理部門。督促定點醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，強化醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在臨床、檢驗、影像等科室設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳和執(zhí)行工作。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加大醫(yī)保基金使用情況在各類績效考核中的權(quán)重，主動規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等）

22．推進醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵并促進公立醫(yī)療機構(gòu)、社會辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。定點醫(yī)藥機構(gòu)的法定代表人，要依法依規(guī)簽訂承諾書，約定承擔(dān)的責(zé)任。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局等）

（五）強化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機制。

23．建立統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管，隨時掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行核對。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監(jiān)管。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)資源局等）

24．實行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)互通和實時數(shù)據(jù)傳輸，隨時掌握定點醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過智能審核模塊對每一筆醫(yī)保支付費用進行全面審核。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)資源局等）

三、組織保障

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

各縣（區(qū)）政府要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，主要負(fù)責(zé)同志要靠前指揮、一抓到底。充分發(fā)揮政府在醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。市、縣（區(qū)）兩級分別成立由政府負(fù)責(zé)人任組長，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安、司法行政等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的維護醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。

（二）加強行業(yè)黨建。

切實把維護基金安全作為醫(yī)藥領(lǐng)域全面從嚴(yán)治黨的重要抓手，筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治保障。市、縣（區(qū)）醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)藥機構(gòu)要切實加強黨組織建設(shè)，切實做到抓黨建促醫(yī)?；鸨O(jiān)管、抓黨建促醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、抓黨建促基金合理使用，力戒形式主義、官僚主義，不斷強化為人民服務(wù)的宗旨意識，共同管好用好醫(yī)?；?。

（三）加強宣傳培訓(xùn)。

對醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并強化實戰(zhàn)練兵，全面提升監(jiān)管能力。對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員，常態(tài)化開展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。對廣大參保群眾，利用各類媒體，廣泛宣傳解讀醫(yī)保政策，公布欺詐騙保典型案例和舉報投訴電話，提高社會各界和廣大群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度和參與醫(yī)保基金監(jiān)管的積極性，推動形成全社會共同關(guān)心、支持、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的濃厚氛圍。

（四）嚴(yán)肅責(zé)任追究。

建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任倒查制度，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報。

 

 

宿州市人民政府

2021年12月31日