我市守好群眾“救命錢” 扎緊醫(yī)?；稹盎h笆墻”

日前，記者從市政府新聞辦舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，近年來(lái)，我市推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品耗材追溯信息全量采集，醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理服務(wù)能力和水平綜合提升。

今年以來(lái)，全市共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2132家，追回違規(guī)本金3096.13萬(wàn)元，追回違約金166.43萬(wàn)元，行政罰款720.38萬(wàn)元，自查自糾退回1054.98萬(wàn)元，共計(jì)5037.92萬(wàn)元；查處個(gè)人違法違規(guī)23例，追回違規(guī)金額1.23萬(wàn)元；兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)2起，獎(jiǎng)勵(lì)金額2523元。截至目前，全市793家定點(diǎn)零售藥店接入率為100%，追溯碼上傳188.22萬(wàn)條，采集率為35.71%；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入1419家，接入率為94.16%，追溯碼上傳87.11萬(wàn)條，采集率為0.52%。

統(tǒng)籌部署落實(shí)，做好監(jiān)管工作。印發(fā)《宿州市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，統(tǒng)籌部署2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。制訂年度監(jiān)管計(jì)劃，通過(guò)交叉互查、專項(xiàng)整治、日常檢查、自查自糾相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)從“點(diǎn)、線、面”對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查，通過(guò)開展智能監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。落實(shí)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán)，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。

多措并舉強(qiáng)宣傳，營(yíng)造監(jiān)管好氛圍。今年4月，圍繞“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”主題，多渠道、多維度、全方位深度開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。點(diǎn)亮城市C位屏幕，利用市區(qū)中心CBD萬(wàn)達(dá)夜間樓宇外墻，使主題標(biāo)語(yǔ)入眼入心；用好城市公交載體，在全市500輛公交車上投放醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳內(nèi)容；以融媒體為宣傳主動(dòng)脈，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)投放短視頻、海報(bào)與折頁(yè)等宣傳材料，共計(jì)投放宣傳資料9.1萬(wàn)份；簽訂《維護(hù)醫(yī)?；鸢踩庞贸兄Z書》，全市共線上簽訂信用承諾書14976份，其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂1652份，醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員簽訂13324份；自制宣傳視頻和圖畫，國(guó)家醫(yī)保局結(jié)合宣傳月活動(dòng)，鼓勵(lì)地區(qū)發(fā)動(dòng)社會(huì)各界人群創(chuàng)作醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳視頻和宣傳畫，市醫(yī)保局積極響應(yīng)、踴躍參加，認(rèn)真制作，全市共自制宣傳視頻4個(gè)，自制宣傳圖畫4個(gè)。

筑牢基金“防火墻”，推動(dòng)常態(tài)化監(jiān)管走深走實(shí)。開展自查自糾。對(duì)照《問(wèn)題清單》、2022和2023版檢查指引等文件，自查自糾問(wèn)題涉及臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、康復(fù)、骨科等領(lǐng)域方面74項(xiàng)違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹂傆?jì)134.96萬(wàn)元。做實(shí)日常監(jiān)管。多次組織全市醫(yī)保監(jiān)管和信息業(yè)務(wù)人員召開反欺詐模型規(guī)則研討會(huì)，研討確定DIP分解住院監(jiān)管模型規(guī)則口徑；調(diào)研磋商反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)分解住院違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，選取蕭縣作為調(diào)研點(diǎn)，組織監(jiān)管隊(duì)伍赴蕭縣人民醫(yī)院開展認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)磋商會(huì)，充分聽取臨床科室專家意見，完善優(yōu)化模型規(guī)則；試用DIP分解住院監(jiān)管模型，開展數(shù)據(jù)線索現(xiàn)場(chǎng)核查，全市最終核實(shí)處理違規(guī)醫(yī)?；?73.79萬(wàn)元，已交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議處理；試用異地就醫(yī)監(jiān)管模型，按照江蘇省三大目錄，制定數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，以2023年前11個(gè)月宿州籍參保人員赴徐州就醫(yī)數(shù)據(jù)為切口，共篩查出47項(xiàng)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及數(shù)據(jù)33052條，涉及疑似違規(guī)金額407萬(wàn)元，并赴徐州就數(shù)據(jù)后續(xù)處理問(wèn)題開展現(xiàn)場(chǎng)研討；高效完成國(guó)家下發(fā)反欺詐線索數(shù)據(jù)核查和大病保險(xiǎn)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)線索核查工作；對(duì)全市設(shè)有重癥醫(yī)學(xué)科室的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查；為規(guī)范門診慢特病購(gòu)藥管理，開展血友病參?；颊哔?gòu)藥數(shù)據(jù)分析，針對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)異常的藥品重組人凝血因子Ⅷ開展專項(xiàng)檢查，并向淮北市醫(yī)保局發(fā)送協(xié)查函，最終淮北市退回醫(yī)保基金20.43萬(wàn)元；高效完成國(guó)家下發(fā)數(shù)據(jù)線索核查，針對(duì)國(guó)家下發(fā)的有特殊慢性病待遇卻無(wú)手術(shù)結(jié)算數(shù)據(jù)和有手術(shù)結(jié)算數(shù)據(jù)無(wú)用藥結(jié)算數(shù)據(jù)、糖化血紅蛋白和限定性別診療項(xiàng)目的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)第一時(shí)間組織分析，舉一反三，并開展核查，確保高質(zhì)量完成線索核查。召開醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作推進(jìn)會(huì)，印發(fā)工作實(shí)施方案，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品耗材追溯信息在我市醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用，不斷壓減倒賣、串換藥品等騙取醫(yī)保基金犯罪行為的空間，提升醫(yī)保管理效能。

深化協(xié)同配合，推動(dòng)基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展。聯(lián)合市中級(jí)人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局在全市范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作，印發(fā)《宿州市2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作方案》，明確各部門職責(zé)，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，通過(guò)“當(dāng)下改”和“長(zhǎng)久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。截至目前，市醫(yī)保局官網(wǎng)公開曝光典型案件3例。

推動(dòng)智能監(jiān)管，事前事中事后全方位強(qiáng)監(jiān)管。推進(jìn)事前監(jiān)管，搭建智能場(chǎng)景監(jiān)控平臺(tái)，智能場(chǎng)景監(jiān)控面向兩類機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店），四類人群（參保人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師），部署認(rèn)證終端，構(gòu)建慢特病、康復(fù)、血透、日間病房等難防難守的防欺詐應(yīng)用場(chǎng)景；加強(qiáng)事中監(jiān)管，智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入使用率顯著提高，目前事前提醒接入217家，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入率達(dá)到100%，實(shí)現(xiàn)按照DIP結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。截至目前，觸發(fā)提醒5807005次，事中審核5657條，檢出違規(guī)人次17219人，復(fù)審違規(guī)金額101.37萬(wàn)元；做實(shí)事后監(jiān)管，借助第三方信息公司技術(shù)力量，提前篩查共性問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，并對(duì)新發(fā)現(xiàn)問(wèn)題定量匯總，“線上數(shù)據(jù)+線下審核”共同發(fā)力，以大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管擴(kuò)面全覆蓋，以點(diǎn)帶面，形成震懾。