宿州市2018年健康脫貧兜底“351”工程實(shí)施辦法

為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)）和《宿州市人民政府關(guān)于2018年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（宿政發(fā)〔2018〕5號(hào)），建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政府兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題，特制定本實(shí)施辦法。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，圍繞習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，提高保障和改善民生水平，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，采取有效措施，最大限度減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為決勝全面建成小康社會(huì)提供健康保障。

二、目標(biāo)任務(wù)

2018年，對(duì)建檔立卡貧困人口繼續(xù)實(shí)施健康脫貧兜底保障，使其健康水平明顯提高，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)一步提升，貧困人口因病致貧、因病返貧問題得到有效控制。

三、實(shí)施內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。為扶貧部門確認(rèn)的農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）。

（二）保障政策。貧困人口在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的限額內(nèi)門診費(fèi)用、住院（含特殊慢性病門診）合規(guī)費(fèi)用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策補(bǔ)償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，年度內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過個(gè)人自付封頂額時(shí)，超過部分的合規(guī)費(fèi)用由政府兜底保障。個(gè)人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。貧困人口在市域內(nèi)健康脫貧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策綜合補(bǔ)償后，其余合規(guī)費(fèi)用的90%由政府兜底保障。各縣區(qū)在90%的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)提高兜底保障比例，但不得低于90%。

慢性病及重大疾病范圍按照《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》執(zhí)行。享受綜合醫(yī)療保障政策的貧困人口就醫(yī)轉(zhuǎn)診，應(yīng)執(zhí)行《安徽省農(nóng)村貧困人口分級(jí)診療辦法》的規(guī)定。貧困人口及其家屬個(gè)人行為導(dǎo)致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由患者自付；因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；以上費(fèi)用均不納入綜合醫(yī)療保障范圍。貧困患者年度內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保障的補(bǔ)償金額（含各縣區(qū)另增加的醫(yī)療保障項(xiàng)目），累計(jì)不得超過年度內(nèi)醫(yī)藥總費(fèi)用（包括限額內(nèi)門診和住院費(fèi)用）。

（三）資金籌集。“351”健康脫貧工程由縣、區(qū)政府承擔(dān)兜底保障責(zé)任，并設(shè)立健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金，省、市財(cái)政根據(jù)各地貧困人口等因素給予補(bǔ)助。資金運(yùn)行中出現(xiàn)缺口的部分，由縣區(qū)財(cái)政及時(shí)彌補(bǔ)。

（四）資金結(jié)算。

1．貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時(shí)，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用通過綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)，即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政府兜底以及個(gè)人自付費(fèi)用。貧困人口只需交納個(gè)人自付費(fèi)用，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，回參保地的醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個(gè)人只需承擔(dān)自付費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付。

2．機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)保費(fèi)用定期結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月末將墊付的費(fèi)用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號(hào)信息統(tǒng)一送達(dá)至各縣區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及民政部門取回醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及本機(jī)構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各縣區(qū)民政部門應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由各新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存，大病保險(xiǎn)承辦單位及民政部門以機(jī)構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。

四、保障措施

（一）明確部門職責(zé)。扶貧部門負(fù)責(zé)貧困人口申報(bào)審核審批；衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報(bào)審核審批和控費(fèi)機(jī)制的落實(shí)。民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助和“351”兜底保障費(fèi)用申報(bào)審核審批；財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金的籌集保障和監(jiān)督檢查。

（二）加強(qiáng)規(guī)范管理。各部門、各醫(yī)?；鸸芾斫?jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用的審核與監(jiān)管。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)職業(yè)范圍以及自己醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)貧困人口合理就醫(yī)，進(jìn)行合理施治，嚴(yán)控不合理檢查檢驗(yàn)、藥品、耗材等費(fèi)用。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督考核。民政部門負(fù)責(zé)牽頭建立績效考評(píng)機(jī)制，加大對(duì)健康脫貧兜底保障工作的督促檢查力度。健全責(zé)任追究機(jī)制，對(duì)擠占、挪用、套取資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為的，按規(guī)定嚴(yán)肅處理。加快推進(jìn)健康脫貧資金智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。

（四）健全控費(fèi)機(jī)制。推進(jìn)貧困地區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費(fèi)；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為及費(fèi)用管理，因患者及其家屬個(gè)人行為導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由患者自付；因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金不予支付。

（五）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地、各部門要廣泛宣傳、準(zhǔn)確解讀健康脫貧醫(yī)療兜底保障相關(guān)政策，提高群眾知曉率。引導(dǎo)貧困人口科學(xué)合理就醫(yī)，及時(shí)公開貧困人口綜合醫(yī)療保障實(shí)施情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

五、附則

本辦法由市民政局負(fù)責(zé)解釋。