健康脫貧兜底“351”和“180”工程實(shí)施辦法之健康脫貧兜底

——健康脫貧兜底“351”工程實(shí)施辦法 

省民政廳  省財(cái)政廳  省人力資源社會(huì)保障廳 

省衛(wèi)生計(jì)生委     省扶貧辦    

    為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于2018年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2018〕26號(hào)）、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕68號(hào)）和《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)），建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政府兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題，特制定本實(shí)施辦法。

    一、指導(dǎo)思想

    深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，圍繞習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，提高保障和改善民生水平，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，采取有效措施，最大限度減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為決勝全面建成小康社會(huì)提供健康保障。

    二、目標(biāo)任務(wù)

    2018年，對(duì)建檔立卡貧困人口繼續(xù)實(shí)施健康脫貧兜底保障，使其健康水平明顯提高，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)一步提升，貧困人口因病致貧、因病返貧問題得到有效控制。

    三、實(shí)施內(nèi)容

    （一）保障對(duì)象。保障對(duì)象為扶貧部門確認(rèn)的農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱貧困人口）。

    （二）保障政策。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、特殊慢性病門診及限額內(nèi)門診費(fèi)用合規(guī)費(fèi)用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策補(bǔ)償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，年度內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過個(gè)人自付封頂額時(shí)，超過部分的合規(guī)費(fèi)用由政府兜底保障。個(gè)人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

    （三）資金籌集?！?51”健康脫貧工程由市縣政府承擔(dān)兜底保障責(zé)任，并設(shè)立健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金，資金運(yùn)行中出現(xiàn)缺口的，由同級(jí)財(cái)政及時(shí)彌補(bǔ)。省財(cái)政根據(jù)各地貧困人口規(guī)模、就診人次等因素給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)工具支持健康脫貧工程。

    （四）資金結(jié)算。

    1.貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時(shí)，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用通過綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)，即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政府兜底以及個(gè)人自付費(fèi)用。貧困人口只需交納個(gè)人自付費(fèi)用，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，回參保地的醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個(gè)人只需承擔(dān)自付費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付。

    2.機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)保費(fèi)用定期結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月末將墊付的費(fèi)用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號(hào)信息統(tǒng)一送達(dá)至各地醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及民政部門取回醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及本機(jī)構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。各部門應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由各醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存，大病保險(xiǎn)承辦單位及民政部門以機(jī)構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。

    四、保障措施

    （一）明確部門職責(zé)。扶貧部門負(fù)責(zé)貧困人口申報(bào)審核審批；衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報(bào)審核確認(rèn)，民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助和“351”兜底保障費(fèi)用申報(bào)審核審批；財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金的籌集保障和監(jiān)督檢查。

    （二）強(qiáng)化監(jiān)督考核。建立健全績(jī)效考評(píng)機(jī)制，加大對(duì)健康脫貧兜底保障工作的督促檢查力度。健全責(zé)任追究機(jī)制，對(duì)擠占、挪用、套取資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為的，按規(guī)定嚴(yán)肅處理。加快推進(jìn)健康脫貧資金智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。

    （三）健全控費(fèi)機(jī)制。推進(jìn)貧困地區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費(fèi)；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為及費(fèi)用管理，因患者及其家屬個(gè)人行為導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由患者自付；因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金不予支付。

    （四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地、各部門要廣泛宣傳、準(zhǔn)確解讀健康脫貧醫(yī)療兜底保障相關(guān)政策，提高群眾知曉率。對(duì)不在建檔立卡范圍內(nèi)的農(nóng)村低保對(duì)象、特困人員，各地可統(tǒng)籌使用相關(guān)扶貧開發(fā)政策實(shí)施保障。引導(dǎo)貧困人口科學(xué)合理就醫(yī)，及時(shí)公開貧困人口綜合醫(yī)療保障實(shí)施情況，接受社會(huì)監(jiān)督。