宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用新聞發(fā)布會(huì)

會(huì)場(chǎng)

主持人：

各位媒體朋友，大家上午好！歡迎各位出席宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用新聞發(fā)布會(huì)。本場(chǎng)發(fā)布會(huì)，我們很榮幸邀請(qǐng)到到宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)范莉莉，宿州市醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中心主任魏振新到會(huì)，向大家介紹宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用相關(guān)情況并回答大家感興趣的問(wèn)題。今天到會(huì)的媒體有：拂曉報(bào)、宿州廣播電視臺(tái)、人民數(shù)字、中安在線、宿州發(fā)布。感謝各位媒體朋友的到來(lái)。

首先，請(qǐng)范局長(zhǎng)介紹宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用有關(guān)情況。

市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)范莉莉

范莉莉：

尊敬的各位來(lái)賓、媒體屆的朋友們，大家上午好，歡迎參加宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用新聞發(fā)布會(huì)，感謝大家一直以來(lái)對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品耗材追溯信息在我市醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用，不斷壓減倒賣(mài)、串換藥品等騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨榈目臻g，提升醫(yī)保管理效能，今天我們?cè)谶@里召開(kāi)宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用新聞發(fā)布會(huì)，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品耗材追溯信息全量采集，綜合提升我市醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理服務(wù)能力和水平。此次發(fā)布會(huì)共有三項(xiàng)議程：一是通報(bào)2024年以來(lái)我市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金成果；二是發(fā)布宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用工作背景和進(jìn)展；三是回答記者提問(wèn)。下面我們依次進(jìn)行。

首先，由我代表宿州市醫(yī)保局通報(bào)2024年以來(lái)我市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金成果。

今年以來(lái)，全市共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2132家，追回違規(guī)本金3096.13萬(wàn)元，追回違約金166.43萬(wàn)元，行政罰款720.38萬(wàn)元，自查自糾退回1054.98萬(wàn)元，共計(jì)5037.92萬(wàn)元；查處個(gè)人違法違規(guī)23例，追回違規(guī)金額1.23萬(wàn)元；兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)2起，獎(jiǎng)勵(lì)金額2523元。

一是統(tǒng)籌部署落實(shí)，做好監(jiān)管工作。印發(fā)《宿州市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，統(tǒng)籌部署2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。制定年度監(jiān)管計(jì)劃，通過(guò)交叉互查、專(zhuān)項(xiàng)整治、日常檢查、自查自糾相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)從“點(diǎn)、線、面”對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查，通過(guò)開(kāi)展智能監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。落實(shí)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán)，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。

二是多措并舉強(qiáng)宣傳，營(yíng)造監(jiān)管好氛圍。今年4月，圍繞“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢(qián)’”主題，多渠道、多維度、全方位深度開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。1.點(diǎn)亮城市C位屏幕，利用市區(qū)中心萬(wàn)達(dá)CBD夜間樓宇外墻，使主題標(biāo)語(yǔ)入眼入心；2.用好城市公交載體，一臺(tái)車(chē)即是一個(gè)宣傳點(diǎn)，在全市500輛公交車(chē)上投放醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳內(nèi)容；3.以融媒體為宣傳主動(dòng)脈，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)投放短視頻、海報(bào)與折頁(yè)等宣傳材料，共計(jì)投放宣傳資料91000份；4.簽訂《維護(hù)醫(yī)?；鸢踩庞贸兄Z書(shū)》，全市共線上簽訂信用承諾書(shū)14976份，其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂1652份，醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員簽訂13324份；5.自制宣傳視頻和圖畫(huà)，國(guó)家醫(yī)保局結(jié)合宣傳月活動(dòng)，鼓勵(lì)地區(qū)發(fā)動(dòng)社會(huì)各界人群創(chuàng)造醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳視頻和宣傳畫(huà)，宿州市醫(yī)保局積極響應(yīng)、踴躍參加，認(rèn)真制作，全市共自制宣傳視頻4個(gè)，自制宣傳圖畫(huà)4個(gè)。

三是筑牢基金“防火墻”，把常態(tài)化監(jiān)管走深走實(shí)。1.開(kāi)展自查自糾。對(duì)照《問(wèn)題清單》自查自糾問(wèn)題涉及臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、康復(fù)、骨科等領(lǐng)域方面69項(xiàng)違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?34.45萬(wàn)元；對(duì)照2022和2023版檢查指引，自查自糾5項(xiàng)違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.51萬(wàn)元，總計(jì)134.96萬(wàn)元。2.做實(shí)日常監(jiān)管。一是多次組織全市醫(yī)保監(jiān)管和信息業(yè)務(wù)人員召開(kāi)反欺詐模型規(guī)則研討會(huì)，研討確定DIP分解住院監(jiān)管模型規(guī)則口徑；二是調(diào)研磋商反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)分解住院違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，選取蕭縣作為調(diào)研點(diǎn)，組織監(jiān)管隊(duì)伍赴蕭縣人民醫(yī)院開(kāi)展認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)磋商會(huì)，充分聽(tīng)取臨床科室專(zhuān)家意見(jiàn)，完善優(yōu)化模型規(guī)則；三是試用DIP分解住院監(jiān)管模型，開(kāi)展數(shù)據(jù)線索現(xiàn)場(chǎng)核查，全市最終核實(shí)處理違規(guī)醫(yī)保基金173.79萬(wàn)元，已交由經(jīng)辦按協(xié)議處理；四是試用異地就醫(yī)監(jiān)管模型，按照江蘇省三大目錄，指定數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，以2023年前11個(gè)月宿州籍參保人員赴徐州就醫(yī)數(shù)據(jù)為切口，共篩查出47項(xiàng)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及數(shù)據(jù)33052條，涉及疑似違規(guī)金額407.00萬(wàn)元，并赴徐州就數(shù)據(jù)后續(xù)處理問(wèn)題開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)研討；五是高效完成國(guó)家下發(fā)反欺詐線索數(shù)據(jù)核查和大病保險(xiǎn)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)線索核查工作；六是對(duì)全市設(shè)有重癥醫(yī)學(xué)科室的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查；七是為規(guī)范門(mén)診慢特病購(gòu)藥管理，開(kāi)展血友病參?；颊哔?gòu)藥數(shù)據(jù)分析，針對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)異常的藥品重組人凝血因子VIII開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，并向淮北市醫(yī)保局發(fā)送協(xié)查函，最終淮北市退回醫(yī)?；?0.43萬(wàn)元；八是高效完成國(guó)家下發(fā)數(shù)據(jù)線索核查，針對(duì)國(guó)家下發(fā)的有特慢病待遇卻無(wú)手術(shù)結(jié)算數(shù)據(jù)和有手術(shù)結(jié)算數(shù)據(jù)無(wú)用藥結(jié)算數(shù)據(jù)、糖化血紅蛋白和限定性別診療項(xiàng)目的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)第一時(shí)間組織分析，舉一反三，并開(kāi)展核查，確保高質(zhì)量完成線索核查。九是召開(kāi)醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作推進(jìn)會(huì)，印發(fā)工作實(shí)施方案，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品耗材追溯信息在我市醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用，不斷壓減倒賣(mài)、串換藥品等騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨榈目臻g，提升醫(yī)保管理效能。

四是深化協(xié)同配合，推動(dòng)基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展。聯(lián)合市中級(jí)人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局在全市范圍開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作，印發(fā)《宿州市2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》，明確各部門(mén)職責(zé)，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，通過(guò)“當(dāng)下改”和“長(zhǎng)久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。截止目前，在市醫(yī)保局官網(wǎng)公開(kāi)曝光典型案件3例。

五是推動(dòng)智能監(jiān)管，事前事中事后全方位強(qiáng)監(jiān)管。1.推進(jìn)事前監(jiān)管，搭建智能場(chǎng)景監(jiān)控平臺(tái)，智能場(chǎng)景監(jiān)控面向兩類(lèi)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店），四類(lèi)人群（參保人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師）、部署認(rèn)證終端，構(gòu)建慢特病、康復(fù)、血透、日間病房等難防難守的防欺詐應(yīng)用場(chǎng)景；2.加強(qiáng)事中監(jiān)管，智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入使用率顯著提高，目前事前提醒接入217家，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入率達(dá)到100%，實(shí)現(xiàn)按照DIP結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，截至目前，觸發(fā)提醒5807005次，事中審核5657條，檢出違規(guī)人次17219人，復(fù)審違規(guī)金額101.37萬(wàn)元；3.做實(shí)事后監(jiān)管，借助第三方信息公司技術(shù)力量，提前篩查共性問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，并對(duì)新發(fā)現(xiàn)問(wèn)題定量匯總，“線上數(shù)據(jù)+線下審核”共同發(fā)力，以大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管擴(kuò)面全覆蓋，以點(diǎn)帶量，形成震懾。

下面進(jìn)行第二項(xiàng)議程：發(fā)布宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用工作背景和進(jìn)展。

為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，有效維護(hù)基金安全，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局工作部署，要逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品耗材追溯信息應(yīng)掃盡掃、能歸盡歸、能用盡用，建立健全全國(guó)醫(yī)保藥品耗材信息化追溯體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品耗材采購(gòu)、入庫(kù)、銷(xiāo)售、醫(yī)保支付全過(guò)程追溯，全流程監(jiān)管。國(guó)家和省對(duì)醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作的目標(biāo)任務(wù)、推進(jìn)方式、重點(diǎn)工作、完成時(shí)限等作出明確要求。隨著全國(guó)醫(yī)保信息化發(fā)展進(jìn)入新階段，醫(yī)保部門(mén)更是將醫(yī)保藥品耗材追溯碼全量采集作為與全民參?！耙蝗艘粰n庫(kù)”建設(shè)、醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)、醫(yī)保碼全場(chǎng)景全流程應(yīng)用并行的四大工程之一。

醫(yī)保部門(mén)之所以下大力氣推進(jìn)此項(xiàng)工作，還要從醫(yī)?！盎亓魉帯闭f(shuō)起。所謂醫(yī)?！盎亓魉帯?，是指參保人或者代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷(xiāo)售人員等）用醫(yī)保關(guān)系從醫(yī)院或藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，由于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后成本較低，有利可圖，經(jīng)非法回收人回收后，再次銷(xiāo)售給藥店、診所等，而后銷(xiāo)售給患者。有數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，有的參保人購(gòu)買(mǎi)藥品頻次之高、數(shù)量之大，與常規(guī)不符，很大程度上涉嫌為“回流藥”騙保案件。

現(xiàn)實(shí)中，有一些“職業(yè)收藥人”，以通過(guò)倒賣(mài)醫(yī)保慢性病藥品可以賺差價(jià)為由，誘導(dǎo)患者多頻次、多地點(diǎn)開(kāi)藥，然后再回收，當(dāng)藥品達(dá)到一定量的時(shí)候，再將藥品賣(mài)給外地一些不法經(jīng)營(yíng)者，或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)低價(jià)銷(xiāo)售。這樣的違法行為，一方面騙取了國(guó)家醫(yī)?；?，另一方面由于對(duì)藥品保管不善，導(dǎo)致藥品變質(zhì)，再次出售根本無(wú)法達(dá)到治療的目的。因此，構(gòu)建藥品“追溯碼”體系，看似只將藥品原有的“追溯碼”由藥品安全管控領(lǐng)域向醫(yī)保支付環(huán)節(jié)進(jìn)行了延伸，多走了“一小步”，但在有效解決醫(yī)保監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)和防范倒賣(mài)醫(yī)保藥品方面卻邁出了探索創(chuàng)新的“一大步”。

國(guó)家醫(yī)保局日前也撰文指出，（藥品追溯體系）運(yùn)用大數(shù)據(jù)打通藥品生產(chǎn)、流通、使用等各環(huán)節(jié)的信息壁壘，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)創(chuàng)新藥品監(jiān)管方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品全生命周期的精準(zhǔn)監(jiān)管。這一過(guò)程中，每一盒藥品都擁有唯一的“身份證”，確保了藥品來(lái)源的透明和可追溯。這種智慧醫(yī)保的監(jiān)管方式，不僅可以提高醫(yī)保藥品的監(jiān)管效能，更有效地解決了藥品套購(gòu)、虛假住院、開(kāi)單提成騙保等三大難題，為參保群眾的健康安全提供了堅(jiān)實(shí)保障。

截至目前，全市793家定點(diǎn)零售藥店接入率為100%，追溯碼上傳188.22萬(wàn)條，采集率為35.71%；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入1419家，接入率為94.16%，追溯碼上傳87.11萬(wàn)條，采集率為0.52%。

主持人：感謝范局長(zhǎng)的情況介紹，下面是答問(wèn)環(huán)節(jié)，歡迎各位記者朋友就您關(guān)心關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，也請(qǐng)記者朋友在提問(wèn)時(shí)先通報(bào)所在的新聞單位。

記者：請(qǐng)問(wèn)藥品追溯碼是什么？

市醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中心主任魏振新

魏振新：藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通常由一系列數(shù)字、字母和（或）符號(hào)組成，標(biāo)識(shí)在藥品包裝盒的顯著位置，是每一盒藥品從生產(chǎn)出廠時(shí)就被賦予的唯一身份標(biāo)簽。若在流通過(guò)程中藥品追溯碼重復(fù)出現(xiàn)，則該藥品就可能是“回流藥”、假藥或是被串換銷(xiāo)售。

藥品追溯碼主要有三個(gè)特點(diǎn)：一是具有唯一性。每一盒藥品都有唯一的追溯碼，不同盒藥的追溯碼各不相同；正如每個(gè)人都有唯一的身份證號(hào)碼，不同人的身份證號(hào)碼各不相同。二是應(yīng)用于“最小包裝單元”。藥品的每個(gè)“最小包裝單元”都有各自唯一的追溯碼，確保每個(gè)“最小包裝單元”藥品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售路徑都可查詢(xún)、可追溯。三是具有大數(shù)據(jù)效應(yīng)。目前，醫(yī)保部門(mén)正在大力推進(jìn)藥品追溯碼采集、應(yīng)用工作。醫(yī)保部門(mén)采集的追溯碼數(shù)據(jù)越全面、越豐富、越完整，追溯碼發(fā)揮的效用就越大。

記者：請(qǐng)問(wèn)如何通過(guò)追溯碼發(fā)現(xiàn)“回流藥”、藥品被“串換”銷(xiāo)售等線索，保護(hù)醫(yī)?；鸢踩?？

答：按照有關(guān)藥品和醫(yī)保管理規(guī)定，一盒藥品賣(mài)給患者后，就不能再被賣(mài)給別的患者，只能賣(mài)一次，因此，一盒藥品的追溯碼，只應(yīng)有一次被最終銷(xiāo)售掃碼的記錄。若存在多次終端結(jié)算掃碼記錄，則該藥品就可能是“回流藥”或是被“串換”銷(xiāo)售。

一些不法分子使用醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)藥品后，不是自己使用，而是轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，將藥品二次銷(xiāo)售甚至多次銷(xiāo)售，以騙取醫(yī)?；?。這種經(jīng)倒賣(mài)的藥品被稱(chēng)為“回流藥”。還有一些零售藥店向參保人銷(xiāo)售洗衣粉、化妝品等生活用品或非醫(yī)保支付藥品，并套用為醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，以達(dá)到非法套刷醫(yī)?；鸬哪康?，這種行為就是串換銷(xiāo)售。

這些違法行為，都會(huì)導(dǎo)致藥品追溯碼被重復(fù)掃碼。在大數(shù)據(jù)的幫助下，醫(yī)保部門(mén)就能根據(jù)藥品追溯碼提供的線索，對(duì)“回流藥”、藥品被“串換”銷(xiāo)售等違法行為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)打擊，守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

記者：請(qǐng)問(wèn)如何通過(guò)追溯碼維護(hù)企業(yè)合法權(quán)益，支持醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展？

答：“回流藥”等黑色產(chǎn)業(yè)不僅嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩腿嗣袢罕娚眢w健康，也對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響。一是沖擊正規(guī)藥品生產(chǎn)企業(yè)的市場(chǎng)秩序，“回流藥”通過(guò)非法渠道進(jìn)入市場(chǎng)，會(huì)侵占擠壓正規(guī)藥品的市場(chǎng)空間。二是損害正規(guī)藥品生產(chǎn)企業(yè)的品牌商譽(yù)，“回流藥”存在著嚴(yán)重的安全隱患，有的有效成份不足，有的是過(guò)期藥、變質(zhì)藥等，都嚴(yán)重?fù)p害患者健康，從而損害被“回流”、被仿冒的正規(guī)藥企的品牌形象。三是影響藥企研發(fā)創(chuàng)新，“回流藥”壓縮了正規(guī)藥企的利潤(rùn)空間，削弱企業(yè)進(jìn)行新藥研發(fā)和創(chuàng)新的動(dòng)力，長(zhǎng)期來(lái)看，會(huì)影響整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

藥品追溯碼是發(fā)現(xiàn)“回流藥”等違法行為線索的有效工具。醫(yī)保部門(mén)推進(jìn)追溯碼的采集、應(yīng)用，就是為了精準(zhǔn)高效打擊“回流藥”、藥品被“串換”銷(xiāo)售等違法犯罪行為，維護(hù)人民群眾健康、維護(hù)企業(yè)合法權(quán)益、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

主持人：謝謝各位記者朋友的提問(wèn)。剛才，幾位領(lǐng)導(dǎo)圍繞宿州市醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集與應(yīng)用相關(guān)工作開(kāi)展情況與大家展開(kāi)了互動(dòng)交流，希望廣大媒體朋友積極關(guān)注，廣泛開(kāi)展宣傳報(bào)道。今天的發(fā)布會(huì)到此結(jié)束，謝謝大家！