主持人 (2024/05/28 15:32:15)
各位網(wǎng)友大家好！歡迎參與宿州市政府網(wǎng)站在線訪談。
今天，我們邀請(qǐng)到宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬參加此次在線訪談，就大家關(guān)心的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)熱點(diǎn)話題以及相關(guān)的問題，與網(wǎng)民朋友們進(jìn)行在線交流互動(dòng)。歡迎廣大網(wǎng)友們積極參與、踴躍提問。
主持人 (2024/05/28 15:33:31)
首先，請(qǐng)趙局長(zhǎng)和網(wǎng)友們打個(gè)招呼！
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:34:01)
各位網(wǎng)友，大家好！非常感謝市政府網(wǎng)站“在線訪談”欄目給我這次與大家在線交流互動(dòng)的機(jī)會(huì)。非常感謝社會(huì)各界和廣大網(wǎng)民朋友們長(zhǎng)期以來對(duì)宿州市醫(yī)保工作的大力支持，在此向大家表示衷心的感謝！
主持人 (2024/05/28 15:36:09)
謝謝趙局長(zhǎng)。下面請(qǐng)趙局長(zhǎng)介紹下此次訪談的主要內(nèi)容。
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:36:45)
2023年，宿州市醫(yī)保局堅(jiān)持“圍繞醫(yī)保抓黨建，抓好黨建促民生”的工作思路，圍繞中心服務(wù)大局，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，聚焦加強(qiáng)醫(yī)療保障政策體系建設(shè)，深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革，全面筑牢醫(yī)保基金安全防線，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)等中心工作，創(chuàng)新“黨建+”工作模式，打造“暖心醫(yī)保 一生守護(hù)”黨建品牌，推動(dòng)黨建與醫(yī)保業(yè)務(wù)“兩翼齊飛”，推動(dòng)“兜底民生”向“品質(zhì)醫(yī)?！卑l(fā)展。醫(yī)保政策與我們每一個(gè)家庭都息息相關(guān)，今天就跟大家聊一聊我們的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，解答網(wǎng)友們的相關(guān)問題。
主持人 (2024/05/28 15:37:47)
感謝趙局長(zhǎng)的介紹?，F(xiàn)在有幾個(gè)問題想請(qǐng)趙局長(zhǎng)解答一下。請(qǐng)問職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策是什么？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:38:45)
一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為200元，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元，年度累計(jì)最高400元。在職職工支付比例分別為60%、50%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元。
退休職工在支付比例、基金年度支付限額方面享受傾斜保障。退休職工的一級(jí)及未定級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為70%、60%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額3000元。
主持人 (2024/05/28 15:39:33)
宿州市外就醫(yī)能享受門診共濟(jì)待遇嗎？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:39:54)
已辦理備案的異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員及異地急診搶救人員，在備案地和參保地雙向享受門診共濟(jì)待遇。除此之外的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員在參保地以外的就醫(yī)地發(fā)生的門診費(fèi)用，均不納入門診共濟(jì)保障范圍。
主持人 (2024/05/28 15:40:45)
咱們的醫(yī)保繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:41:15)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩塊。
我市參保職工及靈活就業(yè)人員每個(gè)月繳納的醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算公式如下：個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)金額=個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率×個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，其中繳費(fèi)費(fèi)率為機(jī)關(guān)、事業(yè)單位6.4%，企業(yè)和其他用人單位6.5%，在職職工個(gè)人為2%，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率為8%。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征收，單位職工和靈活就業(yè)人員同步按月繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)用，費(fèi)率為0.8%。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資是個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，籌資標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)每年國家醫(yī)保局的政策制定，比如2024年我們的城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)是380元/人，而人均財(cái)政補(bǔ)貼不低于640元/人，一共是1020元/人。
主持人 (2024/05/28 15:41:47)
職工的門診現(xiàn)在能夠進(jìn)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷，那城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診可以報(bào)銷嗎？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:42:43)
我們的城鄉(xiāng)居民參保群眾在參保縣區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）看病拿藥等發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)是可以報(bào)銷的，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例55%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）單次報(bào)銷限額為40元（含一般診療費(fèi)），村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）每天一次報(bào)銷限額為25元（含一般診療費(fèi)）。普通門診年度報(bào)銷限額為220元/人。在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，年度累計(jì)達(dá)到起付線以上的又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的，年度起付線1000元，報(bào)銷比例40%，每人年度累計(jì)報(bào)銷限額2500元。
主持人 (2024/05/28 15:43:04)
那慢性病和特殊慢性病也是剛才您說的門診報(bào)銷政策嗎？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:43:28)
不是的。按照相關(guān)文件規(guī)定，目前我市門診慢特病病種共有75種，其中門診常見慢性病有39種，特殊慢性病有36種。
普通慢性病報(bào)銷政策：職工醫(yī)保，起付線200元，報(bào)銷比例：?jiǎn)我徊》N為合規(guī)費(fèi)用的80%，兩種及以上病種為合規(guī)費(fèi)用的70%。年度限額單一病種1600元，兩種及以上病種3200元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，起付線200元，報(bào)銷比例為合規(guī)費(fèi)用的60%，年度限額3000元。
職工和城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診費(fèi)用報(bào)銷均按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。
主持人 (2024/05/28 15:43:52)
慢性病是如何申請(qǐng)的呢？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:44:11)
我市參保人員可通過線上、線下渠道辦理慢特病申請(qǐng)。
依托省醫(yī)保信息平臺(tái)，去年起我市已開通了線上申請(qǐng)慢特病病種鑒定，現(xiàn)在可以從皖事通或者安徽醫(yī)保公共服務(wù)小程序里的慢特病申報(bào)模塊進(jìn)行申請(qǐng)，提高審核效率。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保常見慢性病申報(bào)認(rèn)定為即時(shí)申報(bào)，即時(shí)受理，參保群眾需提供在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院或門診確診病例、相關(guān)病理、影像檢查報(bào)告單及化驗(yàn)單等材料，就近送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)保辦、鎮(zhèn)級(jí)（村級(jí)）醫(yī)保代辦點(diǎn)、各縣區(qū)行政服務(wù)大廳醫(yī)保窗口等進(jìn)行線下申請(qǐng)。自審核之日起辦理時(shí)限不超過二十個(gè)工作日，認(rèn)定通過后開始享受慢性病保障待遇。特殊慢性病在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交疾病證明相關(guān)申報(bào)材料，當(dāng)場(chǎng)受理辦結(jié)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保常見慢性病申報(bào)認(rèn)定需提供身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件以及與常見慢性病病種診治有關(guān)的二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)院門診或加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料（包括病歷首頁、出院小結(jié)、入院病歷、醫(yī)囑及各類報(bào)告單等）或門診確診材料，到參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或醫(yī)保服務(wù)站辦理申報(bào)認(rèn)定，初審合格受理申請(qǐng)，辦理時(shí)限不超過20個(gè)工作日，認(rèn)定通過后開始享受待遇。特殊慢性病申報(bào)認(rèn)定需提供身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件以及與特殊慢性病病種診治有關(guān)的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院加蓋病案室騎縫章的全套住院病歷資料（包括病歷首頁、出院小結(jié)、入院病歷、醫(yī)囑及各類報(bào)告單等）或門診確診材料，到參保地具有認(rèn)定資格的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理申報(bào)認(rèn)定，7個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，認(rèn)定通過后開始享受待遇。
主持人 (2024/05/28 15:44:33)
剛才我們了解了門診的一些政策。關(guān)于不同醫(yī)院的住院的起付線和報(bào)銷比例是怎么規(guī)定的，省內(nèi)省外到底有什么差別？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:45:02)
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
（一）普通住院
參保居民在市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線為200元，報(bào)銷比例為85%；二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市內(nèi)住院的起付線為500元，報(bào)銷比例為80%；三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)市內(nèi)住院的起付線為700元，報(bào)銷比例為75%；三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線為1000元，報(bào)銷比例為70%；在市域外省內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，上述類別起付線增加一倍。省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例為65%。在江蘇徐州市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過6000元）。
除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（二）生育住院
順產(chǎn)定額補(bǔ)助800元；剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元；分娩并發(fā)癥或合并癥按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助。
（三）意外傷害
意外傷害經(jīng)參保地公示無異議、調(diào)查無他方責(zé)任的可以報(bào)銷，明確有他方責(zé)任意外傷害，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷；
經(jīng)調(diào)查公示屬無他方責(zé)任意外傷害，醫(yī)?；饏⒄掌胀ㄗ≡浩鸶毒€和報(bào)銷比例執(zhí)行，單次報(bào)銷封頂2萬元，年度報(bào)銷封頂4萬元，不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍；
對(duì)無法確定有無他方責(zé)任意外傷害，起付線參照普通住院執(zhí)行，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用按30%比例報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額2萬元，不納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
（一）普通住院
城鎮(zhèn)職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院900元/次，二級(jí)醫(yī)院550元/次，一級(jí)醫(yī)院300元/次。
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)，分段并按醫(yī)院級(jí)別，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人分別按比例支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為25萬元。
異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員，職工醫(yī)保報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降15個(gè)百分點(diǎn)；異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員，職工醫(yī)保報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降20個(gè)百分點(diǎn)。
（二）生育住院
城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按照“三個(gè)目錄”的范圍確定。參保職工使用的“三個(gè)”目錄中的乙類藥品及職工個(gè)人支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
主持人 (2024/05/28 15:45:31)
隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善、交通的便利，身邊越來越多的人選擇去外地看病，去外地看病需要辦理哪些手續(xù)？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:46:02)
參保人員可以通過各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、醫(yī)保工作站、電話備案、宿州醫(yī)保微信公眾號(hào)、安徽醫(yī)保公共服務(wù)微信小程序、皖事通APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等方式，根據(jù)每個(gè)人的具體情況選擇備案類型進(jìn)行異地就醫(yī)備案。
參保地備案上傳成功的異地就醫(yī)患者可在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算。在沒有開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者因系統(tǒng)原因沒有直接結(jié)算的可先自行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用拿回參保地手工報(bào)銷。
省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地醫(yī)保待遇政策；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地醫(yī)保待遇政策。
對(duì)于辦理了跨省異地長(zhǎng)期居住人員備案的人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。
我們也在不斷優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，目前參保群眾通過手機(jī)登錄安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行自助備案，對(duì)臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案實(shí)現(xiàn)即辦即享，切實(shí)把好政策落實(shí)到群眾心坎里。
主持人 (2024/05/28 15:46:29)
醫(yī)保的政策真的是很細(xì)很復(fù)雜，作為參保人員，我們可以通過哪些渠道具體了解到這些醫(yī)保政策？
宿州市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)趙德寬 (2024/05/28 15:46:51)
大家可以關(guān)注“宿州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，我們的公眾號(hào)內(nèi)針對(duì)不同類型的就醫(yī)類別有不同的政策解讀，為便捷群眾及參保人員咨詢，積極推進(jìn)醫(yī)保咨詢服務(wù)向智能化轉(zhuǎn)型，全市醫(yī)保經(jīng)辦通過開展智能知識(shí)庫建設(shè)，打造“宿州醫(yī)保小智”7x24小時(shí)智能語音加人工客服熱線，并與市12345熱線平臺(tái)合作，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)專席。自今年1月2日“宿州醫(yī)保小智”2226000熱線開通運(yùn)行以來，已累計(jì)為全市企業(yè)群眾提供“零距離”解答、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)逾萬次。同時(shí)，全市各級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)同步加強(qiáng)“同城通辦”能力建設(shè)，拓展通辦事項(xiàng)至18項(xiàng)，并與“宿州醫(yī)保小智”熱線形成服務(wù)補(bǔ)位，助力特殊及復(fù)雜醫(yī)保問題快速解決。